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lunes, 14 de enero de 2013

NEUMOTÓRAX DEFINICIÓN


NEUMOTÓRAX



DEFINICIÓN

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.


FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOTÓRAX


FISIOPATOLOGÍA

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: el parenquima pulmonar el árbol traqueo-bronquial el esófago los órganos intraabdominales del exterior a través de la pared torácica en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente. El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande. Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria. Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contra-lateral.



DIAGNÓSTICO PARA EL NEUMOTÓRAX


DIAGNÓSTICO

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax. El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente. Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax. En los neumotórax de causa traumática se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante. La radiografía simple del tórax es confirmatoria. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax. La tomografía computadorizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo.






TRATAMIENTO PARA EL NEUMOTÓRAX

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TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral. El tratamiento del neumotórax depende del compromiso de la función respiratoria, de las características (abierto o a tensión) y de si el paciente está siendo ventilado mecánicamente. La presencia de un neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la cavidad pleurostomía con pleurodesis química posterior. Los pacientes con neumotórax estable pequeño y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observación hospitalaria por 24 horas, tomando radiografías cada ocho horas para asegurar que el neumotórax no esté aumentado. Esta opción terapéutica no puede ser adoptada en pacientes con ventilación mecánica, por la posibilidad de un neumotórax a tensión; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por razones socio-culturales o geográficas. Si el neumotórax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del período de observación se debe controlar semanalmente hasta la resolución completa del mismo. Toracentesis por aspiración con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño, en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax o como maniobra salvadora y diagnóstica en pacientes con neumotórax a tensión, mientras se pasa un tubo de tórax. La toracentesis se realiza practicando una punción con aguja a nivel del segundo ó tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. También se puede conectar un catéter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejándolo hasta eliminar totalmente el neumotórax. En ese momento se debe practicar radiografía de control: si hay expansión completa se retira el catéter; en el caso contrario se puede repetir la aspiración o dejar en observación al paciente. Toracostomía cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente.




LECTURAS RECOMENDADAS DE NEUMOTÓRAX


LECTURAS RECOMENDADAS
 De Meester TR, Lafontaine E. Management of spontaneus pneumothorax. En: Sabiston and Spencer (eds). Surgery of the Chest. WB Saunders Co. Philadelphia, 1990 Liss H. Treatment of spontaneous pneumothorax Chest 98:779, 1990 Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracotomía cerrada. Trib Médica 89:161, 1994      Patiño JF, Arroyo de S. Guía para el manejo del neumotórax espontáneo. Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá, 1990 Sepkowitz KA, Telzak EE. Pneumothorax in AIDS. Ann Int Med 114:455, 1991 Serrano F. Manejo del neumotórax espontáneo. En: Enfermedades del Tórax. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 1992 Volver al Índice

Tipos de Neumotórax


Tipos de Neumotórax

Según la causa que provoque el neumotórax, podrá ser de tipo:
  • Traumático: es un tipo de neumotórax que se produce por causas exteriores al propio organismo, ya sean accidentes de tráfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que estas condiciones provocan hacen que entre aire al espacio pleural y éste colapse el pulmón. Este tipo de neumotórax suele ir acompañado por hemotórax: una acumulación de sangre entre el pulmón y la pared torácica.
  • Yatrógeno: es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al paciente. Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno serían la punción transparietal (una biopsia de la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del pulmón) o pacientes con respirador artificial.
  • Espontáneo: es donde no se da ningún motivo aparente para que aparezca el neumotórax. Dentro de este tipo, habría dos categorías: el neumotórax espontáneo primario, que se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontáneo secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente.


NEUMOTÓRAX

Neumotórax Espontaneo


¿QUÉ ES EL NEUMOTÓRAX ESPONTANEO?

El neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural y se clasifica en espontáneo (primario o secundario) y en traumático.
En cuanto al neumotórax espontáneo primario, éste se presenta sin causa subyacente, en tanto que el secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar preexistente.

¿QUÉ LO PROVOCA?

En cuanto al neumotórax secundario éste se presenta como complicación de EPOC, asma, fibrosis quística, tuberculosis y gran cantidad de enfermedades pulmonares infiltrativas. El neumotórax que acompaña a la menstruación (neutórax catamenial) es otra forma secundaria bien establecida.
Por la enfermedad subyacente el neumotórax secundario suele ser un trastorno mucho más grave que el neumotórax espontáneo primario.
Este padecimiento (neumotórax primario) su incidencia es de 9 por 100,000/año, y afecta principalmente a varones altos delgados entre los 20 y 40 años de edad. Y se cree que ocurre cuando hay ruptura de burbujas apicales subpleurales en respuesta a presiones intrapleurales negativas altas. Otros factores que influyen en la aparición del neumotórax son el tabaquismo y los factores familiares.

SÍNTOMAS

En casi todos los pacientes es frecuente que se presente dolor torácico en el lado afectado acompañado de disnea. Los síntomas se presentan durante el reposo o el sueño. Cuando el neumotórax es secundario a EPOC o asma, puede presentarse insuficiencia respiratoria que ponga en peligro la vida sin importar el tamaño del neumotórax.
Si el neumotórax es pequeño, los datos físicos no son importantes, como puede ser una taquicardia leve. Si éste es grande, hay disminución de los ruidos respiratorios y del frénito táctil e hiperresonancia.
Cuando se presenta taquicardia grave, hipotensión y desviación mediastínica o traqueal hay que pensar en un neumotórax a tensión.

DIAGNÓSTICO

El laboratorio reporta en el estudio de gases en sangre hipoxemia, aunque con frecuencia este estudio es innecesario.
Cuando el neumotórax primario es del lado izquierdo puede provocar cambios el EKG que se reflejan el eje QRS y la onda T precordial.
Los rayos X sobre todo en una placa espiratoria muestra una línea pleural visceral, lo que es diagnóstico. En el neumotórax a tensión se aprecia en las placas radiográficas un gran volumen de aire en el hemitórax afectado y desviación contralateral de las estructuras mediastínicas.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

El tratamiento depende de la gravedad del neumotórax, ya que los pacientes con un neumotórax pequeño <15% deberán de ser hospitalizados y encamados, siendo tratada la tos y el dolor torácico sintomáticamente, así como vigilarlo con placas de tórax seriadas cada 12 ó 24 hrs . Algunos neumotórax pequeños se resuelven por si mismos al ser reabsorbido el aire del espacio pleural. Sin embargo es posible que evolucione a un neumotorax a tensión.
En caso de neumotórax de más de 15% o neumotórax a tensión, se procederá a realizar una toracostomía con sonda. La cual se colocará con drenaje con sello de agua y se debe de aspirar hasta que se expanda el pulmón. Después de una evacuación repentina de un neumotórax es posible que se presente edema pulmonar en el lado afectado. Si se sospecha de un neumotórax a tensión, hay que introducir de inmediato una aguja de calibre grande en el lado afectado; posteriormente puede practicarse toracostomía con sonda.
Es recomendable que se elimine el habito del tabaquismo ya que en estos pacientes el peligro de recurrencia es de 50%. Deben de evitarse exposiciones a grandes altitudes, volar en aviones no presurizados y buceo con tanque.
Las indicaciones para una toracostomía abierta incluyen un tercer episodio de neumotorax espontáneo, cualquier neumotórax bilateral y fracaso de la toracostomía con sonda en el primer episodio. Este tipo de técnica permite sobresuturar las burbujas rotas que originaron el neumotórax y reduce de manera considerable el peligro de recurrencia.
Después de un tratamiento exitoso no hay complicaciones a largo plazo.
Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736

miércoles, 9 de enero de 2013

QUE ES EL NEUMOTÓRAX

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Neumotórax


¿Qué es? 
Los pulmones poseen unos recubrimientos membranosos llamados pleuras. Estas pleuras serían de dos tipos: la pleura parietal, que está en contacto directo con el tórax; y la pleura visceral, pegada a los pulmones. Cuando entre ambas membranas se introduce una cantidad de aire, la pleura interior y exterior se despegan, provocando así el neumotórax. Este tipo de enfermedad suele afectar más a los varones de entre 20 y 40 años, incrementando el riesgo si el paciente es fumador habitual. 

Causas 

Entre las causas del neumotórax podríamos encontrar dos tipos: las intratorácicas y las extratorácicas. Las intratorácicas tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis quística, etc. Las causas extratorácicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las costillas debido a un accidente, apuñalamiento e incluso por una presión inadecuada en un paciente intubado. Síntomas de Neumotórax Como consecuencia del colapso del pulmón afectado, los primeros síntomas que suelen aparecer en el 80-90 por ciento de los casos suelen ser una dificultad respiratoria acompañada por dolor en el área torácica que se localiza. Este dolor se ubica en el costado del pulmón que está sufriendo el neumotórax, suele ser de tipo repentino e intenso. La aceleración del ritmo cardíaco, sudoración excesiva, palidez y tos fuerte en ocasiones con sangre son síntomas más secundarios que se presentan en un número de pacientes más reducido. También hay entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes que no perciben ningún síntoma propio del neumotórax.

Prevención

No se conoce ninguna manera de poder impedir la aparición del neumotórax; sin embargo, se puede evitar dejando de fumar en el caso de pacientes con esta adicción. A las personas con antecedentes de esta enfermedad se les recomienda no realizar actividades como el buceo.

Diagnósticos

Para determinar si en el paciente existe o no neumotórax, habría que realizar un diagnóstico clínico; es decir, un diagnóstico en el que se incluyan exploraciones adicionales a las físicas. En primer lugar hay que contrastar si los síntomas que se presentan son los propios del neumotórax (dolor torácico, respiración dificultosa). Pero para tener la certeza lo conveniente es realizar una radiografía en espiración y en determinadas proyecciones. Sin embargo, el neumotórax puede confundirse con otras patologías, como un infarto agudo de miocardio, pericarditis, perforación gástrica o una crisis asmática. En las radiografías, si existe alguna otra enfermedad pulmonar, ésta se puede confundir con el neumotórax, por lo que sería conveniente elaborar un diagnóstico diferencial. 

Tratamientos

La finalidad del tratamiento consiste en que el pulmón se expanda, volviéndose a unir los dos recubrimientos membranosos llamados “pleuras”. El procedimiento varía en función del tipo de neumotórax. Si se padece por primera vez, y no es muy extenso, bastará con un reposo de 5 días; si no hay reabsorción en este periodo de tiempo habrá que recurrir a algún tipo de drenaje. Si el neumotórax es de carácter un poco más intenso, se podrá tratar evacuando el aire de la hendidura por aspiración con aguja también. En las situaciones de carácter grave, se recomienda someterse a cirugía. Una de estas circunstancias puede ser el colapso de ambos pulmones, por ejemplo. Se ha comprobado que el tratamiento con drenajes de pequeño tamaño suelen ser poco traumáticos y aportan resultados excelentes.


NEUMOTORAX
Neumotorax
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